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Bovino Milenario
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RESUMEN
La fractura de pene es una entidad clínica de presentación infrecuente, que en la mayoría de los casos se produce por un traumatismo durante el coito. Afecta a uno o ambos cuerpos cavernosos, y se acompaña de lesión uretral en un 10-38% de las ocasiones. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque si existe sospecha de lesión uretral, se recomienda la práctica de uretrocistografía. En la actualidad la mayoría de los autores realizan tratamiento quirúrgico precoz para evitar la aparición de secuelas sexuales y urológicas, que tienen lugar en el 10-53% de los pacientes tratados de forma conservadora. Presentamos un caso de fractura de pene que fue tratado mediante cirugía precoz, obteniendo buenos resultados estéticos y funcionales.
Existen aproximadamente 400 casos de fractura de pene publicados en la literatura mundial1, aunque la frecuencia real de esta patología no se conoce con exactitud, ya que existen muchos casos no publicados y probablemente bastantes pacientes que no consultan por tratarse de una situación en ocasiones embarazosa2.
El tercio proximal es el segmento peneano más frecuentemente implicado en la fractura, que suele afectar a un solo cuerpo cavernoso, aunque la rotura cavernosa bilateral es bastante frecuente1. En un 10-38% de los casos existe una lesión uretral asociada2-4.
Presentamos una fractura de cuerpo cavernoso derecho, en la que se realizó tratamiento quirúrgico precoz.
CASO CLÍNICO
Varón de 23 años de edad sin antecedentes personales de interés, que acudió al Servicio de Urgencias por traumatismo peneano ocurrido 2 horas antes, durante el coito. El paciente relató la audición de un chasquido, acompañado de detumescencia peneana y aparición inmediata de hematoma escroto-peneano. A la exploración física se observaba un hematoma que afectaba a pene, escroto y área pubiana. Asimismo el paciente presentaba un dolor intenso a la palpación de la cara derecha de la base peneana.
Con el diagnóstico de fractura de pene se realizó exploración quirúrgica inmediata, efectuando una incisión subcoronal circunferencial, con denudación del pene hasta su base. Se identificó una laceración de la túnica albugínea, en la cara ventro-medial del tercio proximal del cuerpo cavernoso derecho, así como un hematoma adyacente a dicha lesión (Figs. 1 y 2). La línea de fractura tenía una longitud de 2 cm y presentaba una disposición transversal. Tras comprobar la ausencia de lesiones en el cuerpo cavernoso contralateral y en el cuerpo esponjoso, se realizó evacuación del hematoma y sutura discontinua de la lesión con material reabsorbible de 3/0 (Fig. 3). Se colocó una sonda Foley 16 Ch y por último se realizó un vendaje peneano compresivo (Fig. 4).
FIGURA 2. Fractura de cuerpo cavernoso derecho, situada en la cara ventro-medial del mismo.
DISCUSIÓN
La fractura de cuerpos cavernosos se produce por un traumatismo, habitualmente cerrado, sobre el pene en erección. La gran movilidad del pene fláccido se convierte en un mecanismo protector frente a los traumatismos5. La túnica albugínea, que en estado de flaccidez tiene un espesor de 2 mm, adelgaza hasta 0,5-0,25 mm cuando se produce una erección. Esta disminución de espesor se acompaña de un descenso paralelo de la elasticidad, y un incremento de la presión intracavernosa1,3-5, y en consecuencia de una menor resistencia a la angulación. La fragilidad de la túnica albugínea es mayor en determinadas situaciones patológicas, como la enfermedad de La Peyronie4. Un 33-58% de los traumatismos que originan una fractura de pene ocurren durante el coito, por salida accidental del pene de la vagina, y posterior contusión sobre el periné o pubis de la pareja. Otros de los mecanismos traumáticos posibles son: masturbación, intento de detumescencia manual, cambios de posición o caídas de la cama con el pene erecto, y cualquier otro traumatismo que tenga lugar sobre el pene en erección1,5,6.
Un estudio realizado por Franco de Rose et al1 observó, que el 83% de los pacientes con fractura de cuerpos cavernosos, tenían alteraciones histológicas de la túnica albugínea. Estas alteraciones disminuyen la elasticidad y resistencia de dicha estructura, haciéndola más vulnerable a los traumatismos. Según estos autores, la mayoría de los pacientes que presentan una fractura de cuerpos cavernosos están especialmente predispuestos a padecer esta patología, ya que la presión que puede soportar su túnica albugínea es mucho menor que una albugínea estructuralmente normal.
El cuadro clínico característico de la fractura de pene consiste en: traumatismo peneano acompañado de la audición de un chasquido, con o sin dolor acompañante, detumescencia peneana inmediata, incurvación del pene hacia el lado contrario a la fractura y aparición de hematoma genital, que en la mayoría de los casos es exclusivamente peneano, ya que la fascia de Buck mantiene su integridad1. El hematoma puede extenderse hacia el área escrotal, perineal o hipogástrica, si existe una lesión concomitante de la fascia de Buck, quedando entonces limitado por la fascia de Colles3 (Fig. 4).
La presencia de uretrorragia, sangre en el meato uretral o retención urinaria, son signos altamente sugestivos de lesión uretral concurrente. La existencia dificultad miccional no implica necesariamente una afectación del cuerpo esponjoso, pudiendo ser secundaria a una compresión uretral extrínseca, ocasionada por el hematoma peneano.
El diagnóstico de la fractura de cuerpos cavernosos es básicamente clínico: historia clínica y exploración física3. En los casos dudosos se puede utilizar alguna prueba de imagen como cavernosografía, ecografía o resonancia magnética (RM). La uretrocistografía retrógrada o miccional es una prueba especialmente útil, que creemos debe realizarse en aquellos casos con sospecha de lesión uretral.
La cavernosografía es una técnica invasiva, que no es posible realizar de forma urgente en la mayoría de los hospitales, y que presenta una serie de complicaciones potenciales, como fibrosis cavernosa e infección3,4.
La ecografía es una prueba no invasiva, que permite visualizar el hematoma, y en ocasiones la fractura cavernosa, observando en este último caso un área hipoecoica que altera la continuidad de la túnica albugínea3-5,7. Sin embargo, dada la escasa incidencia de la fractura de pene, la adecuada interpretación de esta prueba sólo está al alcance de ecografistas adiestrados, y tiene el inconveniente de que no permite detectar pequeñas roturas4. Por ambos motivos, existe la posibilidad de pruebas falsamente negativas3.
La RM ofrece una excelente visualización de la porción pendular del pene, y en particular de la túnica albugínea, constituyendo la técnica más fiable para el diagnóstico por la imagen de la fractura de pene8,9. Sin embargo se trata de una prueba de elevado coste, de la que no disponen todos los hospitales3,7.
El diagnóstico diferencial de esta patología debe establecerse esencialmente con la rotura de la vena dorsal profunda del pene, que se produce por un mecanismo traumático idéntico y se manifiesta clínicamente de forma similar2,3,5,7.
Hasta la década de los 70 el tratamiento más habitualmente empleado para este tipo de traumatismo era el conservador, basado en: cateterismo uretral, vendaje compresivo, analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos, empleándose fármacos como diazepam o dietilestilbestrol para el control de las erecciones3,4. Se ha descrito también la utilización de enzimas proteolíticos como la estreptoquinasa, para intentar evitar el desarrollo de cicatrices hipertróficas4.
La actitud conservadora ocasiona secuelas en el 10-53% de los casos2,6, tanto sobre la función sexual: disfunción eréctil, incurvación peneana, erecciones dolorosas, como del ámbito urológico: sobreinfección del hematoma peneano, estenosis de uretra, fístula arterio-venosa, entre otras2,3. Otras desventajas del tratamiento conservador son la mayor estancia hospitalaria y la recuperación más tardía de la actividad sexual del paciente2,4. A pesar de la elevada tasa de complicaciones observadas en la mayoría de los estudios, existen autores que, con un seguimiento medio prolongado, no encuentran diferencias significativas entre el tratamiento conservador y el quirúrgico precoz, en cuanto a la incidencia de complicaciones6,10.
Actualmente la mayoría de los urólogos abogan por un tratamiento quirúrgico precoz, consistente en evacuación del hematoma peneano y reparación del desgarro albugíneo y de las posibles lesiones asociadas3,4,10,11.
El abordaje quirúrgico más ampliamente utilizado es la incisión circunferencial subcoronal, con denudación del pene hasta su base. Esta incisión permite una fácil evacuación del hematoma y reparación de la fractura albugínea, facilitando asimismo una correcta exploración de ambos cuerpos cavernosos y de la uretra, para descartar la existencia de lesiones asociadas10.
Otra posibilidad es realizar una incisión corporal longitudinal, sobre la zona donde se aprecia el hematoma. Este abordaje no permite una adecuada exposición de los cuerpos cavernosos y de la uretra, y puede dificultar la evacuación del hematoma, por lo que creemos que debe reservarse para aquellos casos con hematomas de pequeño tamaño, que probablemente se corresponden con lesiones albugíneas más pequeñas3,4.
Otra forma de abordaje descrita en los últimos años para este tipo de traumatismo es la incisión inguino-escrotal12,13. La ventaja de esta incisión sobre las dos anteriores, según los autores que la emplean, es que esta se realiza sobre un tejido no edematoso, obteniendo una mejor visualización del área fracturada12. Nosotros no creemos que la existencia de edema peneano dificulte la identificación de la fractura, ya que el edema peneano no afecta a la túnica albugínea, y el plano de clivaje entre esta y las estructuras suprayacentes es fácilmente reconocible, especialmente cuando se efectúa una incisión subcoronal. Por otra parte la incisión inguino-escrotal, al igual que la corporal longitudinal, no permite la correcta evaluación de posibles lesiones asociadas.
La sutura de la túnica albugínea se realiza habitualmente mediante una sutura discontinua, con material reabsorbible de 2-3/04. Consideramos que la colocación de un vendaje compresivo y una sonda uretral, ambos durante 24-48 horas, es suficiente para evitar la formación de colecciones postoperatorias, por ello no creemos necesaria la utilización de drenajes.
La ventaja uniformemente reconocida del tratamiento quirúrgico precoz es la menor incidencia de secuelas urológicas y sexuales. La mayoría de los autores observan una completa recuperación sexual, con erecciones rígidas e indoloras, y poca o ninguna incurvación peneana2-4,5,7,14.
Los trastornos de la función sexual observados en pacientes sometidos a reparación quirúrgica de fractura de pene, afectan casi exclusivamente a aquellos pacientes que demoraron la solicitud de atención médica especializada2,4,11,14.
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